政府购买居家养老服务项目申请表

姓名

身份证号

性别

民族

社保

文化程度

□文盲   □小学

□初中   □高中

□大专   □本科及以上

出生年月

曾从事职业

户籍所在地

区（县）：    街（镇）：       路      居（村）委

小区     单元      室

居住地址

区（县）：    街（镇）：       路      居（村）委

小区     单元      室

居住状况

□独自居住  □与配偶   □与亲戚朋友居住 

住房性质

□产权房    □租赁房   □廉租房   □政府保障性住房

住宅电话

手      机

代理人住宅电话

代理人手机

经济状况

□退休金    □子女补贴 □低保金   □其他

本人情况

□特困老人□ 失独老人□城市低保家庭中的重度残疾老人□重点优抚对象老人□低保家庭空巢老人 □低保边缘家庭空巢老人□曾获市级以上劳动模范荣誉称号的空巢老人□失能老人□失智老人□80周岁以上空巢老人

社区证明

经核实，该老人属于□特困老人□ 失独老人□城市低保家庭中的重度残疾老人□重点优抚对象老人□低保家庭空巢老人 □低保边缘家庭空巢老人□曾获市级以上劳动模范荣誉称号的空巢老人□失能老人□失智老人□80周岁以上空巢老人

                                      社区负责人签字：       （盖章）

                                                             年   月   日

街镇证明

经核实，该老人属于□特困老人□ 失独老人□城市低保家庭中的重度残疾老人□重点优抚对象老人□低保家庭空巢老人 □低保边缘家庭空巢老人□曾获市级以上劳动模范荣誉称号的空巢老人□失能老人□失智老人□80周岁以上空巢老人

                                     街镇负责人签字：       （盖章）

                                                             年   月   日

申请人承诺书

    本人属于           老人，情况属实，自愿接受长春市民政局福彩公益金购买居家养老服务项目，并接受评估组织及社会的监督。

                                         本人 (代理人) 签字:

              年    月   日