吉林省飞达商品混凝土有限责任公司“7.1”车辆伤害事故调查报告

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　　吉林省飞达商品混凝土有限责任公司 

　　“7.1”车辆伤害事故调查报告 

　　2019年7月1日21时左右，经济开发区三道村太阳沟屯长石公路北吉林省飞达商品混凝土有限责任公司场内，发生一起死亡事故，造成一人死亡。 

　　事故发生后，经长春经济技术开发区管理委员会批准成立了由安监局、公安分局、纪工委、总工会组成的吉林省飞达商品混凝土有限责任公司“7.1” 死亡事故调查组。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录、集体讨论，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、 基本情况 

　　（一）事故单位概况 

　　吉林省飞达商品混凝土有限责任公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：经济开发区三道村太阳沟屯长石公路北；法定代表人：王某波；注册资本：2000万元；营业期限：2010-04-19 至 2024-02-05；经营范围：商品混凝土、各种混凝土预制构件生产（凭环保证经营）、销售；建筑材料（不含木材）销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码/注册号：91220******** 

　　（二）事故现场情况 

　　事发地点在料场内，地上为砌筑的宽4m长6m高3.5m的砂石进料仓，平面为U型，开口处仅容一台铲车将将进入。仓内无照明设施。日常情况下，装载机驶入仓口后，将铲斗内的砂石倒入仓内。砂石经仓内地面上的固定筛网粗过滤后，落入地下的料斗内，经由骨料称称重，平皮带及斜皮带运输至过渡仓，最终进入搅拌机。因为筛网容易堵塞，需要人工使用铁锨等进行清塞。 

　　（三）外部监管情况 

　　经济发展局是吉林省飞达商品混凝土有限责任公司的行业管理部门，项目服务二局协助经济发展局对该企业进行日常监管，并出具了对该企业的检查情况说明和检查记录。 

　　东方广场街道办事处是吉林省飞达商品混凝土有限责任公司的属地管理单位，对该单位进行过现场检查，出具了检查记录。 

　　二、事故发生经过和事故应急救援情况 

　　（一）事故发生经过 

　　2019年7月1日，吉林省飞达商品混凝土有限责任公司同一班组的左某与冯某贵是搭档，时间近一年。二人从早8时开始作业，由铲车司机左航驾驶轮式装载机（铲车）将公司院内砂石运送到进料仓内卸砂，力工冯某贵从事清理堵塞的筛网等辅助工作。 

　　根据现场监控的视频记录，冯某贵在20时42分从仓外进入仓口，20时42分05秒进入仓内的阴影部分；20时42分30秒，左航驾驶铲车从仓口右侧驶来，铲车上的大灯照射下方可见冯玉贵上半身漏出在砂堆外，处于铲车驾驶员的视线盲区。20时42分34秒，左航升起铲斗，20时42分37秒砂石落下将冯某贵掩埋。 

　　（二）应急救援情况 

　　左航在20时43分、44分完成两次卸料后，四下张望，因为没有见到冯某贵，发觉情况不对，使用铲车分两次从仓内将砂石铲出，20时52分发现冯某贵衣角后，跳下铲车呼叫现场经理马某亮一起将冯某贵从沙堆里徒手挖出。挖出后的冯玉贵处于昏迷状态，耳朵出血。马某亮拨打了120电话，并尝试给冯某贵进行心脏复苏。120急救车赶到后，经抢救无效宣布冯某贵死亡。 

　　（三）应急评估意见 

　　在此次事故应急处置工作中，经开区相关部门接到信息后应急响应及时，方法措施得当，避免了事态进一步扩大。经协商调节，事故单位已经与死者家属达成赔偿协议。 

　　三、事故伤亡及直接经济损失情况 

　　（一）事故伤亡情况 

　　本次事故造成一人死亡。 

　　死者冯玉某贵，男，汉族，住址：长春市*********屯，身份证号22********12。吉林省飞达商品混凝土有限责任公司力工。 

　　（二）直接经济损失 

　　事故造成的直接经济损失约80万元。 

　　四、事故发生的原因和事故性质 

　　（一）直接原因 

　　铲车司机左某年龄为17周岁，未经有关部门组织的专业技术、安全操作考试合格，无证驾驶，在驾驶并卸料过程中，未注意观察周边环境状况，违反了《工业企业厂内铁路、道路运输安全规则》GB4387—2008第4.5.1条机动车驾驶员应负责监督装卸作业的规定，将仓内的冯某贵掩埋。 

　　（二）间接原因 

　　1．吉林省飞达商品混凝土有限责任公司安排未取得驾驶资格的未成年人左航驾驶并操作轮式装载机，违反《工业企业厂内铁路、道路运输安全规则》第1.5条机动车和装卸机械的驾驶人员，必须经有关部门组织的专业技术、安全操作考试合格，发给驾驶证，方准驾驶的规定。 

　　2．吉林省飞达商品混凝土有限责任公司制定的采用24小时工作制，每24小时一轮班，工作时间不合理。从早8时至事发的20时42分，驾驶员左航已经工作近13小时，处于疲劳驾驶状态。 

　　3．吉林省飞达商品混凝土有限责任公司生产厂长马某亮，安全监管不到位，没有及时制止左航的违章作业行为，疏于对工人的安全培训教育，安全意识淡薄，安排未取得驾驶证的左航担任铲车司机。 

　　4．冯某贵安全意识淡薄，在清理堵塞的震动筛前，未与驾驶员联系也未设置安全警示标志。 

　　（三）事故性质 

　　经调查组认定，吉林省飞达商品混凝土有限责任公司“7.1”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　五、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议 

　　（一）对有关责任人员的处理建议 

　　1．左某，吉林省飞达商品混凝土有限责任公司铲车司机，无证驾驶，在驾驶并卸料过程中，未注意观察周边环境状况，造成事故发生。其涉嫌刑事犯罪的情况，建议由司法机关依法调查处理。 

　　2．张某，吉林省飞达商品混凝土有限责任公司总经理，实际控制人。没有组织制定单位安全操作规程；没有督促、检查本单位的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项、第（七）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由区安监局依据《安全生产法》第九十二条之规定，给予罚款的行政处罚。 

　　3．马某亮，吉林省飞达商品混凝土有限责任公司生产厂长，生产与安全负责人。安排没有驾驶证的左某担任铲车驾驶员；没有及时排查生产安全事故隐患；没有组织并如实记录项目的安全生产教育和培训情况；没有及时制止左航的违章行为。违反了《安全生产法》第二十二条第一款第（二）、（五）、（六）项之规定，对事故发生负直接管理责任。依据《安全生产法》第九十四条第一款第（四）项之规定，建议由区安监局对其给予罚款的行政处罚,建议吉林省飞达商品混凝土有限责任公司给予其撤职处分。 

　　（二）对责任单位处理建议 

　　吉林省飞达商品混凝土有限责任公司，工作时间安排不当造成员工疲劳驾驶，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，导致发生生产安全事故，违反了《安全生产法》第二十五条之规定，对事故的发生承担主体责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由区安监局对吉林省飞达商品混凝土有限责任公司给予罚款的行政处罚。 

　　六、事故防范和整改措施建议 

　　吉林省飞达商品混凝土有限责任公司要严格落实企业安全生产主体责任，对公司安全生产工作进行全面排查，进一步落实安全生产责任制。强化职工安全教育培训，提高职工安全技术素质，增强职工安全意识。修改班组工作时间，确保场内车辆驾驶员持证上岗。强化风险辨识和管控，加强现场监督，确保各项规定执行落实到位。 

　　经济发展局要严格落实行业管理部门的安全生产监管责任，将企业安全生产教育培训作为重要监管内容从严管理；项目服务二局要协助经济发展局，将安全生产日常监督检查做细做实，严格督促企业落实主体责任。东方广场街道要严格落实属地管理部门的安全生产监管责任，严查相关行业的场内机动车持证上岗情况。 

　　吉林省飞达商品混凝土有限责任 

　　公司“7.1” 死亡事故调查组 

　　2019年7月9日